肺部占位病变患者应用C型臂透视下经皮肺穿刺活

时间:2017-06-25

临床工作中，肺部占位病变是比较常见的，普通 X 线和 CT 检查能作出定位诊断，要明确定性诊断，为临床手术和治疗提供病理诊断，中央型肿块可通过纤维支气管镜活检、痰脱落细胞检查明确;而肺部周围型占位病变，位于肺段以下的位置，气管镜难以到达，痰脱落细胞难以找到。C 型臂透视下经皮肺穿刺活检是目前肺部周围型占位病变定性诊断的重要手段。由于 CT 机工作量大，不能占用于穿刺活检，我院2012 年1 月以来在 C 型臂电视透视导向下经皮肺穿刺活检 95 例，取得满意诊断，现报道如下。

　　1、资料与方法

　　搜集 2012 年 1 月至 2015 年 6 月，我院对 95 例肺部周围型占位病变患者实行经皮肺穿刺活检术，男性 72 例，女性 23 例，患者年龄 31 ～83 岁，平均51. 7 岁。病灶直径 2cm ～ 7cm， 病灶距胸壁距离0cm ～ 9cm。

　　设备与器械: GE 公司生产的 DAＲ-9000 型 C 型臂数字减影机。穿刺针有千叶针为吸引式活检，做细胞学检查，沟槽针为组织芯活检或切割式活检，做组织学检查。

　　技术方法: 患者术前行血常规、凝血全套、心电图检查，术前向患者及家属说明穿刺的目的，术中、术后可能出现的并发症和注意事项，解除患者紧张，取得患者配合，并签手术知情同意书。患者取仰卧或俯卧位，常规 C 型臂 x 线增强器 － 电视系统透视结合术前胸片、CT 检查来确定穿刺点、进针方向、角度、深度及取材深度。常规消毒，铺洞巾并局部麻醉后，在电视透视监视下穿刺进入肋间肌达胸膜，此时，令患者平静吸气后闭气，迅速推针入肺内直达病灶，利用 C 型臂可自由全角度旋转功能，三维成像技术，呈现三维立体的直观效果，行正、侧、斜位或轴位电视透视，明确针已穿刺进入病变内，可看到患者呼吸气时，活检针随病变上下移动，穿刺成功。

　　取材方法: 用千叶针作吸引式活检，固定已进入病灶的穿刺针，用 60ml 干净注射器对病灶进行穿刺负压抽吸，将注射器内的吸取物，排出在灭菌玻片上，交助手涂片 5 ～ 7 张，干后，送细胞学检查。

　　用沟槽针取出的组织碎块置入酒精乙醚液中固定与涂片一起送病理科做组织学检查。拔针时，嘱患者闭气，动作迅速，压迫包扎穿刺点。穿刺结束后，患者休息半小时，行常规胸部透视或拍片，观察无严重肺出血和气胸等并发症后送回病房。

　　2、结果

　　95 例患者均成功进行穿刺，共穿刺右侧肺野 51例，左侧肺野 44 例，83 例取得满意标本，明确定性诊断，准确率为 87. 3%。病理诊断: 肺腺癌 37例( 图 1 ～ 3) ，肺鳞癌 23 例，肺非小细胞癌 10 例( 图 4 ～6) ，转移癌 4 例，肺部球形炎症 3 例，肺脓肿 2 例，肺结核 2 例。12 例仅见坏死组织和红细胞，未能明确诊断。5 例经第 2 次穿刺明确诊断，7例未再做第 2 次穿刺活检。

图 1 ～3，左下肺后基底段低分化腺癌

　　并发 症: 95 例 患 者 术 后 出 现 18 例 气 胸( 18. 9%) ，肺组织压缩 5% ～ 30% 不等，未出现30% 以上和高压气胸，未给予特殊处理，4 ～ 7d 复查 DＲ 胸片，气胸消失; 考虑肺内出血( 肿块周围和针道片絮状密度增高模糊影) 15 例( 15. 7%) ，经消炎治疗 4 ～7b 复查吸收好转; 5 例( 5. 3%) 出血少量咯血和痰中带血丝，给予止血药，2b 后好转; 穿刺点疼痛 36 例( 38. 9%) ，较轻，可自行消失; 未出现胸腔积液( 积血) 。

图 4 ～6 右下肺外基底段非小细胞癌

　　3、讨论

　　C 型臂透视导向下经皮肺穿刺活检是一种简单易行，准确有效的诊断方法，适用于绝大多数的肺部周围型占位病变，能为临床放化疗、手术治疗方案提供足够的准确信息。可减少许多不必要的开胸探察手术，减轻患者的痛苦和经费。现有的影像技术尚不能对肺部病变进行准确的定性诊断，开胸活检对患者损伤较大，且费用高。C 型臂透视导向活检能多方位显示病灶，明确穿刺针的位置，因而安全、准确，且操作简便、诊断正确率高［1］。本组准确率87. 3%，比文献报道［2 －3］CT 引导下经皮胸肺穿刺活检准确率( 91. 8%) 稍低，与 CT 比较 C 型臂透视密度分辨率不足，可能与肿块周围炎性组织、肿块内部坏死，取材的部位不佳、量不足有一定关系;肿块周围有炎性反应，建议抗炎治疗一周后穿刺，CT 显示肿块内部坏死，穿刺应靠肿块周边实质部位，可提高准确率; 比文献报道［4］位置较深的纵膈肿瘤穿刺活检准确率( 80. 0%) 稍高，诊断的准确性与病灶的大小、病灶的深度有关，病灶越小、越深，就增加了穿刺的难度［5］。

　　C 型臂透视导向下经皮经胸肺穿刺活检的临床应用主要有: 痰细胞学检查、纤维支气管镜检查无法确定性质的肺部周围型占位病变和久治不愈的肺部病变; 不适合开胸手术或患者拒绝手术的肺内恶性病变，须明确病变的组织类型以便制定化疗或放疗的治疗方案者; 胸壁或胸膜的肿瘤。在穿刺过程中及术后也会出现一些并发症，如穿刺遇到血管引起出血、穿孔引起气胸，空气栓塞、感染等［6］。并发症的发生与病灶的深度位置、大小手术时间、基础性肺部疾病，年龄等因素有关。本组并发气胸18. 9% ，肺出血 15. 7% ，咯血 5. 3% ，穿刺点疼痛38. 9% ，与文献报道的 CT 导向穿刺活检大致相同;杨肖华等研究［7］认为，反复穿刺胸膜达 3 次时，出现气胸及肺组织损伤引起出血的比例显着增加。对于中央型占位病变，我们建议纤维支气管镜活检，其并发症发生率也明显低于经皮肺穿刺活检［8］。

　　合理选择适应症及导向设备，象其他诊断手段一样，肺穿刺活检，其适应症也是相对的，应根据患者情况，权衡轻重，进行筛选，并严格遵守操作规程，谨慎操作，可以提高检出率，减少并发症的发生。常用导向设备还有 B 超导向穿刺活检，CT 导向穿刺活检。肺部病变由于肋骨和含气肺组织的干扰，超声检查受到一定限制。CT 导向活检具有其优点: 具有较高的密度分辨率，通过窗宽窗位的改变，显示病变的内部结构，避开肿块内部坏死组织，选定活检部位; 缺点是费时而且费用高。

　　经皮经胸肺穿刺活检术由于导向工具、穿刺针的改进和细胞学的发展，已被公认为诊断肺部病变的有效介入技术。C 型臂导向肺部病变穿刺活检是一项技术快捷，诊断准确率高，安全、简便的方法，创伤小、费用低，患者易于接受等优点，具有很高的临床应用价值。

　　参考文献
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　　[2] 邵发林，胥美娟，改良的 CT 引导下同轴法经皮肺穿刺活检的应用［J］，放射学实践，2013 － 11 28 ( 11) 1175－ 1177。
　　[3] 黄勇，许洪锋，杨云辉，等。CT 导引下经皮胸肺穿刺活检安全性和准确性分析［J］，实用医学影像杂志，2013 －2，14( 1) : 65 － 67。
　　[4] 刘沛雄，龙海清，赵伟华，等。CT 引导下经胸膜腔外路径行纵膈肿瘤穿刺活检术的临床研究［J］，临床放射学杂志，2012，31( 11) : 1622 －1624。
　　[5] 叶永青，赵祥玲，林承奎，等。CT 引导下经皮肺穿刺活检在肺部占位性病变诊断中的诊断价值［J］，临床肺科杂志，2013，18( 2) : 233 －235。
　　[6] 戴铁，徐春明，杨伟。CT 引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性肿块诊断价值的探讨［J］，临床肺科杂志，2013 －1。18( 1) : 11 － 13。
　　[7] 杨肖华，黄新宇，汪国祥。CT 引导下经皮肺穿刺活检术并发症的影响因素分析［J］，介入放射学杂志，2013，22( 8) : 658 －662。
　　[8] 崔海燕，梁振宇，张达成，等。比较纤维支气管镜和经皮肺穿刺活检在肺占位性病变中的诊断价值［J］，中国临床解剖学杂志，2014，32( 3) : 361 －364

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