软组织肿物良恶性鉴别中高频彩超的应用研究

时间:2017-06-25

近年来，高频、超频超声探头在不断发展的医学科技及不断进步的超声技术的作用下具有日益广泛的应用，在诊断临床疾病方面也具有日益广泛的应用[1].浅表软组织肿块具有较多的分类，结节性病变病理类型不同，具有较为复杂的诊断[2].

　　MRI 具有较高的诊断率，但是具有较为昂贵的费用，患者很难接受[3];高频超声具有无创性，同时具有较为低廉的价格、较为简便的应用、能够反复检查，此外还具有较好的重复性，X 线辐射不会对其造成影响等，分辨软组织病变能力较高，能够将较为准确的影像学诊断依据提供给临床[4].由此可见，高频 CDFI 检查是软组织肿物外科手术前必不可少的辅助检查手段，对部分诊断不明确的病例可在超声引导下进行穿刺活检，提供穿刺的近针部位、深度，以避开周边血管等组织，有助于为临床医师对手术的术式选择和手术路径提供了有效依据[5].同时对浅表软组织肿瘤良、恶性鉴别具有重要意义[6,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　一般资料 选取本院 2013 年 10 月~ 2016 年10 月于就诊的 115 例浅表组织肿块患者。其中，男77例，女38例。年龄15~75岁，平均（33.3±9.4）岁。

　　均因体表可触及肿物而来诊。患者手术或活检前均做高频彩色多普勒检查，肿物性质以病理为准。

　　1.2 使用仪器

　　使用东软 FLYING 及西门子 X300 彩色多普勒超声诊断仪，线阵变频探头，调整频率在 5.0 ~ 12.0MHz 之间。

　　1.3 检查方法

　　超声探查前首先用手对病变部位进行触摸定位，并对比邻关系进行了解，如果有较多毛发存在于病变部位，则需要将毛发去掉；不平整区域或较表浅的时候可加用水囊或表面涂抹较厚的耦合剂；较小的或较浅表的肿块，探头频率可用 8 ~ 12MHz,对于较大或较深的肿块，探头频率可以用3.5 ~ 8MHz.焦点调至肿块水平处，进行彩色多普勒检查时调高彩色增益，增益调大到产生噪音后再缓缓降低至刚好不产生噪音时最佳。滤波一般置于中等左右。脉冲重复频率设置在 300 ~ 1000Hz,一般在 500Hz 左右。脉冲多普勒取样框大小通常为 1 ~ 2mm.

　　检查时，充分暴露患处，先行二维超声检查，在对体位进行确定的过程中严格依据病变部位，原则为能够为检查提供良好的前提条件。有对称部位的病变同时对健侧进行检查作对照。纵、横、冠、矢等多方位、多切面扫查受检部位，对其形态、内部回声、包膜的完整性、Adler 半定量分级等进行观察，同时用多普勒成像对肿块内外血流情况进行观察，PW 对其收缩期阻力指数（RI）、最大流速（Vmax）进行测定，纠正控制 θ 角度< 60°。部分特殊有必要采用放大或局部放大、聚焦及组织谐波等仪器功能，部分需要采用探头加压及抖动法，观察肿物内部有无流动情况。个别病例当即在超声引导下行穿刺抽吸活检，同时结合临床资料辅助诊断。

　　1.4 检测指标

　　用 Adler 半定量法可以将彩色多普勒超声仪检查出的肿块血流分为五级，包括：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。0 级：周围型血液，是最初的等级，血流特征表现为分布流动时围绕肿块四周；Ⅰ级：中央型点状血流，血流特征表现为在肿块内部点状分布；Ⅱ级：中央型棒状或单鞭状血流，血流特征表现为呈细条的形式分布在肿块内部；Ⅲ级：中央型树枝或网络状血流，血流特征表现为呈相互连接的形式分布在肿块内部，有时还表现为网状的形式分布；Ⅳ级：中央型穿透血流，血流从肿块外周插入同时比肿块直径的 1/2 大[7].

　　运用 PW 对其收缩期最大流速（Vmax）进行测量。Vmax < 20 cm/s 评为 1 分，Vmax 20 ~ 25cm/s评为 2 分，Vmax > 25cm/s 评为 3 分[8].

　　运用PW其阻力指数（RI）进行测量。RI<0.65评为 1 分，RI0.65 ~ 0.74 评为 2 分，RI > 0.75 评为 3 分[9].

　　用 Adler 半定量法将彩色多普勒超声仪检查出的肿块血流分为五级，包括：0、I、II、III、IV 级。0、I 级评分为1分，II级评分为2分，III、IV级评分为3分[10].

　　2 结果

　　2.1 高频多普勒超声与病理诊断对照分析。

　　高频多普勒超声对 115 例体表软组织肿块病变检出率为 100.0%（115/115）。文中以原发恶性肿瘤其最大流速平均> 25 cm/s 及 RI ≥ 0.75 或评分相加≥ 8 分，与良性肿瘤相比差异均具有非常显著性（P < 0.01）。与病理诊断的符合率为 85.71%（12/14），有一定的诊断价值。

　　2.2 手术或病理证实病例。

　　2.2.1 脂肪瘤是常见病，本组病例脂肪瘤 22 例，本组病例中脂肪瘤多数呈椭圆形或梭形，具有清晰的边界，内部呈中等偏强回声或低回声，内见条纹状偏强回声，长轴平行于皮肤，CDFI:内部未探及血流信号。

　　2.2.2 血管瘤 本组病例6例，多数具有尚清边界，大部分内部呈混合回声，主要为低至无回声，其中可见偏强回声光带，粗细不一，呈网状分布，探头加压后可见瘤体及其腔隙明显缩小，CDFI:内部见较丰富的血流信号，Vp 12 ~ 43 cm/s,RI 0.50 ~ 0.71.

　　2.2.3 纤维瘤 本组病例 8 例，四肢及躯干的皮下是其高发部位。大部分呈椭圆或圆形，具有清晰的边界，包膜完整，界限清晰，内部回声强弱不均，并探及管状低回声，后方透声增强。探头加压可变形，彩超 CDFI:没有血流信号存在于其内部，有少许点状血流信号出现在一些病灶上。

　　2.2.4 表皮样囊肿 本组病例 1 例，形成途径为角化的鳞状上皮向真皮含入，油脂样物质充满囊内，呈白色颗粒状，超声表现为囊肿内部回声随着囊肿的不同而不同，内呈高回声或低回声肿物，具有清晰的边界，内部可见高回声，呈细点样，CDFI:没有血流信号出现在其内部。

　　2.2.5 鳞癌 本组病例 3 例，不规则形或圆形，缺乏清晰的边界和均匀的内部回声，CDFI:有较多血流信号出现在其内部。Vp26 ~ 48cm/s,RI0.73 ~ 0.86.

　　2.2.6 神经鞘瘤 本组病例4例，好发于大神经干，大多位于颈部和四肢，好发于青壮年，通常单发，超声表现为圆形、低回声、具有清晰的境界，通常情况下两端有鼠尾征，长轴平行于神经的长轴。本组大部分神经鞘瘤血流信号较少。显像可见条状的低速动脉血流，Vp 14 ~ 27cm/s,RI 0.50 ~ 0.70.

　　2.2.7 横纹肌肉瘤 本组病例 2 例，四肢的肌肉内是其高发部位，尤其是大腿肌肉内。肿瘤呈实质性椭圆形或圆形肿块回声，内部呈低回声，部分呈混合回声。肿瘤具有清晰的边界，完整的包膜，后方回声不减弱，甚至增强。CDFI:有较丰富血流信号出现在实质部分。Vp 18~48cm/s,RI 0.64~0.83.

　　2.2.8 恶性肿瘤皮下转移 本组病例 1 例，患者有恶性肿瘤疾病病史，和原发灶具有同源性。触诊时具有较固定的结节。超声特点：结节缺乏清晰的边界、规则的形态，与周边组织缺乏清晰的关系，低回声是其内部主要回声。CDFI:动静脉血流信号显著。 Vp 37cm/s,RI 0.78.

　　2.2.9 非肿瘤性肿块常见的包括皮脂腺囊肿、腱鞘囊肿及皮下血肿。

　　皮下炎性假瘤本组病例 4 例，需追问病史。超声特点：皮下可见不同大小，缺乏规则的形状，具有尚清的边界，内部回声中等或低回声，后界可显示周围组织被病变累及，呈水肿样无回声带。CDFI:内部可见血流信号增多。Vp12 ~ 28cm/s,RI0.46 ~ 0.71.

　　皮下血肿、脓肿 13 例，大部分为低回声光团，其中有 3 例内部见不规则的稍强回声。相对于周围的肌肉组织，皮下血肿急性或亚急性血肿、陈旧液化的血肿、更复杂的分别呈高回声、逐渐变为低回声、无回声。脓肿表现为皮下脂肪线模糊、消失，形成脓肿时可形成无回声暗区，CDFI:其内部未探及明显血流信号，周边可见少量点条状血流信号。

　　肌肉组织发生炎性改变时回声减低，CDFI:内部可见血流信号增多，Vp 12 ~ 27cm/s,RI 0.42 ~ 0.66.

　　皮脂腺囊肿 10 例，通常情况下为低回声，夹杂强回声，可变，可能代表斑片状的角蛋白。多数加压探头，略变形，CDFI:其周边及内部未探及明显血流信号。

　　滑液囊肿及腱鞘囊肿 12 例 ,滑液囊肿为滑液囊内液体积聚，出现无回声区，CDFI:无彩色血流显像。而腱鞘囊肿在身体的各部位的关节囊、韧带、腱鞘上也可发生，手腕部是高发部位。出现无回声区，CDFI:内部未探及血流信号。

　　2.2.10 腮腺囊肿 1 例，声像图特点为腮腺内出现形态规则边界清晰的液性暗区，包膜完整，后方伴增强效应，CDFI:内部未探及血流信号。

　　2.2.11 异物肉芽肿 2 例，位于皮下的椭圆形、具有清晰的境界的低回声区，内部可见高或强回声伴彗尾征，诱发因素为异物。CDFI:没有显著血流信号出现在其内部。

　　2.2.12 良性淋巴结增生 8 例，大多为散在，多发，有的呈串珠样排列。表现为边界清楚的扁圆形低回声区，中央部分为中等回声。CDFI:呈分枝状血流，Vp 11 ~ 38cm/s,RI 0.46 ~ 0.72.

　　2.2.13 平滑肌瘤 3 例，在皮下卵圆形均匀低回声区发生，直径 2cm 左右，具有清晰的边界，CDFI:显示少量低流速血流。Vp 23cm/s,RI 0.65.

　　2.2.14 假性动脉瘤 1 例，表现为无回声包块，位置在动脉前方，瘤颈部沟通后方的动脉。CDFI:显像示瘤体内旋转血流，一部分为蓝色，一部分为红色。瘤颈部可见花色血流，频谱多普勒示收缩期血流从来源动脉向瘤体进入，舒张期则为瘤体内血流向来源动脉回入。

　　2.2.15 转移性淋巴结 2 例，表现为缺乏尚清的边界的圆形低回声区，具有均匀的内部回声。通常情况下可见多个融合成团块状。CDFI:显像能见动静脉血流丰富，Vp 23 ~ 44cm/s,RI 0.58 ~ 0.77.

　　2.2.16 恶性淋巴瘤 4 例表现为淋巴结显著肿大，圆形低或近似无回声区，促进增益的提高见回声增强，一些肿大的淋巴结相互粘连成团。CDFI:可见血流较丰富，呈高速高阻型。Vp 26 ~ 48cm/s,RI0.66 ~ 0.88.

　　2.2.17 坐骨结节囊肿 2 例，均位于臀部，为不规则形态无回声，无明显包膜回声，其内常可见多个强回声结节，CDFI:内部未探及明显血流信号。

　　2.2.18 腘窝囊肿 5 例，超声图像表现为：在腘窝区可探及无回声包块，具有规整或不规整的形态，完整的包膜，部分囊内可见亮带状分隔、絮状、点状、强回声，囊肿大小可随膝关节的活动而变化。CDFI:内部未探及明显血流信号。

　　2.2.19 脂肪肉瘤 2 例，皮下脂肪层内实质低回声均匀，没有包膜，血流较丰富。 Vp 16 ~ 33cm/s,RI0.59 ~ 0.75.

　　3 讨论

　　通过回顾性分析，如在肿瘤内测及低流速血流信号或未测及血流信号，考虑诊断恶性肿瘤的可能性较小；如肿瘤内血流速较高则考虑恶性肿瘤的可能性较大，如结合患者有近期包块进行性明显增大的病史，则恶性肿瘤的可能性更大[11].

　　我们认为本文中体表软组织原发性恶性肿瘤血流信号均较丰富，最大流速均 > 25cm/s,RI ≥ 0.75 符合恶性肿瘤一般具有多血供的病理特点。良性肿瘤及转移性肿瘤血流信号均欠丰富，血流速较低（< 25cm/s），阻力指数不高（RI ≤ 0.75），部分良性肿瘤其瘤内几乎见不到血流信号，与文献报道一致。若以最大流速平均> 25 cm/s 及RI ≥ 0.75 或评分相加≥ 8 分，来判断恶性肿瘤，与病理诊断的符合率为 85.71%（12/14），有一定的诊断价值。

　　由此可见，高频 CDFI 检查是软组织肿物外科手术前必不可少的辅助检查手段，对部分诊断不明确的病例可在超声引导下进行穿刺活检，为临床医师对手术的术式选择和手术路径提供了有效依据。

　　需指出的是：（1）声像图在肿瘤具有较小的体积的情况下呈良性肿瘤超声表现；（2）良性肿瘤恶化引发了一些恶性肿瘤，进展初期还没有组织形态的改变形成，声像图和良性肿瘤类似；（3）被摸可能包绕了一些低度恶性肿瘤，声像图上表现为具有清晰的边界、规则的形态、均匀的内部回声，和良性肿瘤的声像图类似；（4）影响因素还包括超声医师认识肿瘤的能力及技术熟练程度[12-16].

　　因此，为了提高超声检查结果与手术病理结果准确率，利用高频多普勒超声检查浅表肿物，把肿物内外血流及超声特征综合分析，进行分级管理，及时发现浅表肿物是否有恶性倾向可能[17-20];（文中评分≥ 8 分有做病理检查的肿物中，恶性肿瘤准确率 85.71%）如评分越高（代表肿物恶性倾向越高），会纳入高危管理，提醒医师需要做进一步检查或其他相应处理。有利于对恶性肿物达到早发现、早诊断，早治疗的目的，减少医疗纠纷，减轻患者、家庭及社会的负担，值得在基层医院广泛开展。

　　参考文献：
　　[1] 陈松华，吴媛媛，李仁富，等 . 高频超声对体表软组织肿块的诊断价值[J].医学影像学杂志，2011,21（11）：1742-1743.
　　[2] 藏晓红，郑建勋 . 超声对浅表软组织肿物的诊断价值 [J]. 中华超声影像学杂志，2000,9（6）：363-364.
　　[3] 何明，刘晓林 . 彩色多普勒超声在浅表软组织肿块诊断中的意义 [J].临床超声医学杂志，2011,10（6）：112-114.
　　[4] 刘立鑫 . 实时弹性成像及高频彩色多普勒超声对浅表软组织肿块的诊断价值 [J]. 临床荟萃，2012,27（7）：33-34.
　　[5] 马彩虹 . 高频彩超对浅表肿块的诊断价值 [J]. 黑龙江医药，2009,22（5）：24.
　　[6] 卢庆欣 . 高频超声结合彩色多普勒血流成像对体表软组织肿块诊断分析 [J]. 实用医技杂志，2012,19（12）：42-43.

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