特重度烧伤患者凝血功能特征临床观察

时间:2017-06-25

烧伤指的是由于热力、电流、化学物质等引起的一种复杂性的疾病，在日常生活中较为常见[1].烧伤对患者损害程度主要与烧伤的深度以及烧伤面积有关，严重的大面积烧伤除了引起患者表皮及组织的损伤，还会造成机体器官功能和代谢异常，从而继发各种并发症加重患者病情[2].目前临床上对大面积烧伤治疗进展不大，特别是烧伤面积超过八成，Ⅲ度烧伤面积超过五成的特重度烧伤引起患者死亡率仍然居高不下[3].对于这部分患者生命体征以及生化指标的密切观察是进行临床诊治的关键，因此本研究通过对此类患者凝血功能进行观察，探讨其在患者病情发展中起到的作用，现报告如下。

　　1 资料与方法。

　　1.1一般资料 选取2009年3月~2016年2月在我院烧伤科进行治疗的特重度以上烧伤患者60例，其中男36例，女24例，年龄15~73岁，平均年龄（34.2±4.6）岁。其中主要致伤原因为火焰烧伤为患者共42例，占70.0% ;合并有吸入性损伤患者共50例，占83.3% ;合并复合伤5例，占8.3%.患者中共死亡3例，死亡率为5.0%,其中男2例，女1例，平均年龄（41.5±3.7）岁。

　　主要死亡原因包括出现器官衰竭1例，严重感染2例。

　　伤后48h 内死亡1例，占1.7% ;5~7d 内死亡1例，占1.7%;15d之后死亡1例，占1.7%.纳入标准 :①患者烧伤后24h 内入院 ;②烧伤总面积儿童烧过30%TBST,成人超过70%TBSA[4];③住院期间能够按要求进行凝血常规测定 ;④排除合并有其他凝血系统疾病或者服药抗凝药物等。

　　1.2检测方法 仪器选用ACL-9000型全自动血凝分析仪（美国beckman公司），采用磁珠凝固法对患者血液中的纤维蛋白原和D-二聚体进行检测。患者取入院后第1、3、5、7、9、11、13和15天清晨空腹血，置入枸橼酸钠抗凝管中，应用离心机分离血浆，按说明书进行上机检测。

　　1.3统计学方法 应用 SPSS19.0统计软件包进行统计分析，正态分布的各统计指标均以均数±标准差表示，两组间数值比较采用 t 检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果。

　　2.1存活患者与死亡患者纤维蛋白原变化情况 死亡组在住院3d、5d、9d、11d、13d,15d 纤维蛋白原水平明显高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1.存活组在入院后纤维蛋白原水平开始上升，至入院5d 达到最高峰后开始下降，至第15d 始终处于下降状态 ;死亡组在入院后纤维蛋白原水平同样上升，并至第5d 达到最高值后开始下降，但在第9d又开始上升，至11d达到最高值开始下降，至15d一直处于下降状态。

　　2.2存活患者与死亡患者D-二聚体变化情况 死亡组在住院5d、9d、11d、13d,15dD- 二聚体水平明显高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2.存活组在入院后 D- 二聚体水平开始上升，至入院5d 达到最高峰后开始下降，至第15d 始终处于下降状态 ;死亡组在入院后 D- 二聚体水平同样上升，并至第5d 达到最高值后开始下降，但在第9d又开始上升，至11d达到最高值开始下降，至15d一直处于下降状态。

　　3 讨论。

　　烧伤是日常生活常见的损伤类疾病，随着临床治疗水平的提高，对严重的烧伤治愈率已经明显提高，患者致死率约10%[5].但是特重度烧伤患者死亡率仍然居高不下，近十年多项临床资料显示对其治疗的技术水平扔未有明显进展[6].我院自5年来收治的特重度烧伤患者病死率约占5.0% 左右，认为入院后两周是病死率高发阶段，死亡率占所有死亡病例66.7%,故对此时期进行严密监视以及及时治疗是阻止病情进一步恶化，减少患者死亡的关键。

　　研究发现[7],烧伤患者容易出现局部甚至全身弥漫性凝血，由于组织受到破坏，激活凝血系统，形成血栓，继而继发凝血功能障碍，最终是引起血容量减少、组织灌注不足，导致患者出现组织缺血缺氧引起器官功能障碍甚至器官衰竭。血浆纤维蛋白原和 D- 二聚体是血栓和纤溶系统的灵敏分子标志物，能够有效的反映体内凝血以及纤溶变化情况。其中 D- 二聚体是凝血因子 X Ⅱ经纤溶酶降解后产生的降解产物，是血小板激活的特异性标志物[8,9].由于纤维蛋白原降解后形成物为非交联的碎片，不会与 D- 二聚体形成交联，故其可以作为原发性纤溶与继发性纤溶的鉴别诊断，因此对 D- 二聚体检测相对于其他凝血指标更敏感且准确，是诊断 DIC 的首选物质[10,11].而纤维蛋白原虽然没有 D- 二聚体敏感，但其比较稳定，不会受到外界因素干扰而出现改变，故同样可以作为对凝血功能诊断指标[12,13].有研究对中大面积烧伤患者进行凝血功能检测发现，患者血清中 D- 二聚体变化水平与患者病情严重性成正相关，认为其是诊断凝血系统的敏感指标。研究同时发现，重度患者凝血功能出现明显障碍，具体表现为凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）出现明显延长，纤维蛋白原和D-二聚体水平明显增高，说明此类患者极其容易出现DIC[14,15].本研究通过对特重度患者血清中纤维蛋白原和 D- 二聚体检测发现，存活组患者在住院前3天纤维蛋白原和前5天 D- 二聚体水平与死亡组患者差异无统计学意义，可能此时为凝血初期，未发生继发性纤溶亢进，故两组间差异不大。而之后5d、9d、11d、13d,15d,死亡组患者D- 二聚体和纤维蛋白原均明显高于存活组，说明两种物质变化与患者病情严重程度有密切关系，凝血功能越差患者更容易发生死亡。本研究还发现，存活组和死亡组患者在入院后 D- 二聚体和纤维蛋白原均呈上升趋势，在第5天达到顶峰后逐渐回落，说明在入院后第5天是危急时刻，此时最容易出现病情反复，在此时患者死亡率最高。与存活组不同的是，死亡组患者在第9天 D- 二聚体和纤维蛋白原再次出现上升，然后在第11天到达顶峰后逐渐回落。猜测可能是此时由于继发感染等因素使血管收缩，炎性细胞聚集，炎性介质大量释放，导致患者凝血状态再一次发生变化。因此对特重度患者，入院后3~5d以及9~11d是危险时期，应当加强对此时的监测和应对治疗。

　　综上所述，对于特重度烧伤，凝血功能异常严重的患者更容易出现病情恶化甚至死亡，而死亡较常集中在入院后3~5d 以及9~11d,因此临床上应当多观察和注意患者 D- 二聚体和纤维蛋白原变化情况，警惕此时患者可能出现病情恶化的可能，及时调整患者治疗，减少患者发生死亡。

　　参考文献：
　　[1]赵军强，刘红燕，王焕从，等。 胰岛素泵治疗在糖尿病烧伤患者围手术期的应用研究[J]. 湖南师范大学学报（医学版），2015,12（1）：58-60.
　　[2]杨洪，徐文举。 封闭负压引流（VSD）技术与传统换药技术治疗深度烧伤的临床疗效比较[J]. 湖南师范大学学报（医学版），2015,12（1）：122-124.

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