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恶性肿瘤妇科患者应用腹腔镜手术的临床价值
时间:2017-06-25
近年来，妇科恶性肿瘤的发病率程逐年上升趋势，严重危害女性患者的身心健康及生殖健康。其中，早期宫颈癌及子宫内膜癌的治疗以手术为主，传统的手术方式为开腹。1987年，Dargent首次报道腹腔镜下的盆腔淋巴结切除术，腹腔镜手术在恶性肿瘤中的应用得到关注[1]。早在10年前，腹腔镜手术开始在我国应用于妇科恶性肿瘤的治疗，尤其是宫颈癌及子宫内膜癌的治疗。我科于2011年3月～2014年10月通过临床研究发现[2]，经腹腔镜手术治疗的恶性肿瘤患者，淋巴结清扫数目相当，且术后恢复明显优于开腹手术者，因此现对早期宫颈癌患者和子宫内膜癌患者术式普遍采用腹腔镜手术。现总结如下。
1、手术时间缩短，术中损伤小，出血少
腹腔镜手术创伤小。传统的开腹手术饶脐切口约15～20cm，对皮下脂肪组织、筋膜层、肌层、腹膜层等损伤均较大，出血增多，而层层关腹亦延长了手术时间。腹腔镜手术在腹部开直径5、10 mm切口4个，进腹及关腹均较简便，仅8～10 min。同时，腹腔镜监视器屏幕视野清晰，可以将腹腔内脏器放大，尤其是血管、神经等重要且易损伤的部位，通过放大视野有利于精准操作。而在气腹状态下，腹腔压力较大，亦减少了小血管的渗血几率[3]。因此术中对盆腔脏器的损伤减少，出血明显减少。我科通过临床统计发现[2]，腹腔镜手术出血较少，尤其使用超声刀较电刀出血更少，降低了术中及术后输血概率。孙秀利等[4]报道，对比腹腔镜手术及开腹手术治疗Ⅰa2—Ⅱb期宫颈癌患者，腹腔镜手术临床效果显着，术者创伤小，出血明显减少。
2、淋巴结清扫数目无减少
对需行盆腔淋巴结清扫的妇科恶性肿瘤患者，常规切除髂总、髂内、髂外、腹股沟及闭孔淋巴结，部分患者据病情行腹主动脉淋巴结取样。如完整切除上述部位的淋巴脂肪组织，则能取得最多的淋巴结数目。刘开江[5]等人报道，腹腔镜手术治疗宫颈癌和子宫内膜癌在淋巴结清扫时，淋巴结数目与开腹相当。于淼淼等[6]亦有相同的结论。
我科临床观察则发现，腹腔镜下淋巴结清扫，超声刀较电刀更有优势，数目更多，可能与超声刀电损伤更小有关。因此，腹腔镜对手术器械的要求更高。应用于腹腔镜手术，电凝电切均更简便，电损伤更小，在恶性肿瘤手术中显示了它的应用价值。
3、术后肠道功能恢复快
开腹手术时，因切口较大，肠管常暴露于空气中，且常需长时间使用三叶拉钩排垫肠管，以更好的暴露术野，同时避免损失肠道。而腹腔镜手术则避免了上述问题，因此避免了盆腔内环境的破坏，对肠道的干扰大大减少，有利于术后的肠道功能恢复。陈龙[7]等报道，腹腔镜手术治疗早期宫颈癌，平均肛门排气时间（38.80 ±8.33）h，而开腹手术者平均肛门排气时间为（67.61±8.15）h，两组具有显着性差异。早期肠道功能恢复有利于术后恢复，减轻患者不适感，提高患者满意度。孙秀利[4]等亦有相似的结论。我科在长期临床观察中亦发现，腹腔镜术后肛门排气排便时间均大大缩短，减轻了患者腹胀腹痛等痛苦。
4、术后并发症少
妇科恶性肿瘤术后最常见的并发症为伤口液化，其次为尿潴留及淋巴囊肿形成。开腹手术因伤口大，且皮下数层缝合，导致脂肪液化，伤口愈合不良。肥胖及糖尿病患者发生几率更高。而腹腔镜手术因伤口小，极少出现伤口愈合不良。此外腹腔镜伤口更隐秘及美观，容易被大众接受。宫颈癌因下推膀胱，对宫旁组织及阴道切除范围较大，故易出现术后尿潴留，术后留置尿管的时间亦更长。
常艳[8]等人临床观察发现，开腹组中尿潴留的发生率较高，达11%，切口愈合不良亦高达11.1%；而腹腔镜组尿潴留发生率仅3.77%，无切口愈合不良者。开腹手术行淋巴结清扫，由于术中对淋巴管结扎不充分，易形成淋巴囊肿。而腹腔镜手术超声刀对淋巴管有闭合作用，故可减少淋巴囊肿的产生。本文中，刘开江[5]报道，腹腔镜组术后宫颈癌患者和子宫内膜癌患者淋巴囊肿的发生率分别为1.0%和1.6%，开腹手术组的为11%和12.5%，组间具有显着性差异。
综上所述，腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤，手术疗效等同开腹手术，但手术损伤小，术后患者恢复较快，因此值得进一步在临床推广。因腹腔镜下恶性肿瘤手术对术者手术水平及手术器械要求较高，术者需熟练掌握盆腔解剖及手术技巧，导致腹腔镜在妇科恶性肿瘤的手术治疗中应用受限。因此有必要举办相关的学习班，以及模拟训练，以推广这一技术，更好的为广大妇女的生命健康保驾护航。
参考文献
[1] 宋 英.腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的效果分析[J].中国当代医药,2014,21(3):13-16.
[2] 张伶俐,黄 群,王南苏.腹腔镜下盆腹腔淋巴结清扫中超声刀应用的临床价值.现代肿瘤医学,2016,24(7):1114-1116.
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