评价6MWT在HD患者伴PH中的应用价值

时间:2017-06-25

血液透析(HD)患者伴发肺动脉高压(PH)的发病率高达16%～58%，且死亡率明显升高［1］，但可能因未能及时行超声心动图等相关检查而忽视。6min步行试验(6MWT)是一种简单、便宜、重复性高的运动检测试验，目前广泛应用于肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病等领域以筛查、评价患者的运动能力并预测患者的预后。但目前国内尚无该试验在HD伴PH方面的研究，本研究通过对HD患者进行6MWT，评价6MWT在HD患者伴PH中的应用价值，以期早期筛查、发现PH。

　　1、资料与方法

　　1．1、一般资料

　　选取2013年1月至2014年6月在南京鼓楼医院血液透析中心的90例HD患者(透析龄＞6个月)。PH是指肺动脉收缩压(SPAP)≥35mmHg，根据有或无PH将患者分为PH组(37例)和非PH组(53例)。需排除特发性和其他继发性肺动脉高压，排除标准为:慢性阻塞性肺气肿，肺实质性疾病，既往有肺栓塞病史，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，心脏左向右分流，二尖瓣、主动脉瓣瓣膜病，胶原血管病，系统性红斑狼疮，肝脏和甲状腺疾病。本研究经南京鼓楼医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

　　1．2、研究方法

　　1．2．1、资料收集记录患者的一般资料和辅助检查结果，包括年龄、性别、原发病、透析龄、透析血管通路、透析前收缩压(SBP)，透析前舒张压(DBP)、血红蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿素清除指数(Kt/V)、白蛋白(Alb)、血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)。所有患者在透析后次日采用PhilipsiE33实时三维彩色多普勒超声心动图仪进行测量肺动脉收缩压(SPAP)。

　　1．2．2、6MWT根据ATS指南［2］在地面上划出30．5m的直线，嘱患者从起点开始根据自身体能以最快速度步行至终点处并往返，每2min报时一次，并及时记录患者可能发生的胸闷、胸痛等不适，中途可暂时休息或终止试验。6min试验结束时计算步行距离6min步行距离(6MWD)，试验前后记录患者的血氧饱和度(SpO2)、Borg呼吸困难评分。

　　1．3、统计学方法应用SPSS20．0软件，两组率的比较采用χ2检验;符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用秩和检验。SPAP和6MWD的相关性采用Pearson相关性分析。P＜0．05为组间比较差异有统计学意义。

　　2、结果

　　2．1、两组一般临床指标的比较90例HD患者中，男性48例，女性42例，平均年龄(59．23±14．94)岁。原发病为糖尿病肾病24例(26．67%)，慢性肾炎33例(36．67%)，高血压肾病20例(22．22%)，其他13例(14．44%)。PH组的Alb、Kt/V低于非PH组，PH组的尿素氮和肌酐水平高于非PH组，差异均有统计学意义(P＜0．05)。而两组间年龄、性别、糖尿病肾病、透析龄、内瘘、血压、Hb、PTH、Ca、P的差异无统计学意义，具体数据见表1。

表1 两组一般资料的比较
 

　　2．2、PH组与非PH组6MWT的比较在6MWT中，PH组的6MWD为(192．70±65．90)m，显着低于非PH组(340．32±65．39)m，差异有统计学意义(P＜0．01);PH组起始时SpO2低于非PH组，而结束时Borg呼吸困难评分高于非PH组，差异均有统计学意义(P＜0．05)，具体数据见表2。

表2 PH组与非PH组6MWT的比较/x±s
 

　　2．3、SPAP和6MWT的相关性SPAP和6MWD之间存在负相关性，且相关性差异有统计学意义(r=－0．574，P＜0．001);SPAP和6MWT中结束时Borg呼吸困难评分之间存在正相关关系，且相关性差异有统计学意义(r=0．590，P＜0．001);SPAP和6MWT中起始SpO2之间存在负相关性，且相关性差异有统计学意义(r=－0．227，P=0．032)。SPAP与起始时Borg呼吸困难评分、结束SpO2无明显相关关系(P＞0．05)。

　　3、讨论

　　PH在慢性肾衰竭中发生率较高，国外一项研究［3］发现HD患者中PH的发病率为42．7%，本研究中HD患者伴发PH发生率为41．11%，与国外相当。且PH是终末期肾脏病患者全因死亡和心血管事件发生的独立预测因子［4］，因此早期发现PH并及时干预尤为重要。目前检测PH的金标准为右心导管检查，但其为创伤性操作，且价格高、操作风险大，难以被大多数患者接受。多普勒超声心动图为目前常用的检测PH的方法，虽为无创性，但同样价格较高，其结果受操作人员经验影响，故较难成为广泛普及的筛查血液透析伴PH的检测手段，特别是社区和基层医院。

　　6MWT操作简单、便宜、易重复，且易被患者接受，它已被广泛用于评价间质性肺疾病、肺动脉高压、慢性心力衰竭患者运动能力和生活质量，评估药物治疗疗效并预测患者预后。近年来研究［5－6］表明肺动脉高压患者6MWD明显低于非肺动脉高压患者，提示6MWT可用于肺动脉高压的初步筛查。

　　且6MWD为肺动脉高压患者预后的独立预测因子，并可反映其运动能力的下降，这是右心导管检查和多普勒超声心动图检查所无法达到的。在终末期肾脏病患者中，许多因素包括呼吸状态、心脏累及、骨骼肌肉减少、营养不良、代谢性酸中毒、皮质激素水平和其他均可导致体力不能耐受，表现为行走距离的减少［7］。国外研究表明6MWT中的步行距离是终末期肾脏病患者死亡的独立预测因子［8］，且与住院率呈明显负相关［9］。那么，6MWT是否也可用于评价血液透析合并肺动脉高压的运动能力并作为其筛查工具，目前国际上关于这方面的报告甚少，而国内尚无。

　　本研究发现血液透析伴PH组患者的6MWD较非PH组明显缩小，并与SPAP呈明显负相关(P＜0．001)。PH组试验结束时Borg呼吸困难评分明显高于非PH组，与SPAP呈明显正相关(P＜0．001)。这与国外的一项研究［10］结果一致。本研究结果表明，虽然6MWT用于反映肺动脉压力不如右心导管及超声心动图准确，但PH组患者的6MWD较非PH组明显缩小，且与SPAP呈明显负相关，这表明6MWT有可能成为HD患者伴PH的初步筛查工具，以期尽早发现PH。并且6MWT可反映出PH对血液透析患者的运动能力及肺功能有明显的负面影响，这是右心导管及超声心动图所不能比拟的。

　　PH的发病机制较为复杂，本研究发现PH组的血清白蛋白水平明显下降，其原因考虑为低白蛋白血症可引起胶体渗透压减低、血容量增多，进而导致PH。且低白蛋白血症与血液透析患者的微炎症状态相关，而炎症反应可引起内皮细胞功能障碍，故低白蛋白血症也可能通过此导致PH［3］。另外与本研究结果一致，国外研究者［11］也发现血液透析伴PH患者的尿素氮和肌酐水平明显高于非PH组，Kt/V明显低于非PH组。动静脉瘘可造成心输出量增加，血管本身可通过一氧化氮出现代偿性的舒张应答，但Kt/V低可引起一氧化氮合酶抑制剂增加，从而减少一氧化氮扩张血管的作用［12］;且尿毒症毒素可能直接引起内皮细胞功能障碍，因此导致PH的形成。

　　综上所述，血液透析患者伴PH的发病率较高，本研究在国内首次通过6MWT评价PH对血液透析患者运动能力存在负面影响，且6MWT可能作为HD伴PH的筛查工具，从而及早发现PH。HD患者伴发PH的发生可能与低白蛋白血症和尿毒症毒素有关。

TAG标签：

上一篇：探讨类风湿关节炎伴双下肢皮肤溃疡的治疗及护
下一篇：品管圈应用于供应室和临床科室一体化管理中的