某院中药饮片处方回顾性分析

时间:2017-06-25

处方点评。是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。

　　中药处方点评是中药临床药学的一个重要内容。2015 年 10 月，国家中医药管理局在《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》中[2]指出："各级中医药管理部门要以建立中药饮片处方专项点评制度为核心，制定加强各级各类医疗机构中药饮片处方质量管理的具体政策和措施，进一步强化中药饮片合理使用。"但由于中药处方的特殊性，目前中药处方点评工作在一些基层医院开展较少，尤其是中药饮片的处方点评，与西药的处方点评工作存在着一定的差距。2013 年以来，为促进临床合理用药，提高中药临床药学服务水平，我院建立了中药处方点评制度，对中药饮片的处方点评进行了一些尝试，取得了一些进展。现将笔者在处方点评过程中发现的一些典型案例，分析报道如下：

　　1 资料与方法。

　　1.1 资料来源：调查我院 2013~2015 年存在的中药饮片不合理处方，对其中的一些典型案例，进行分析汇报。

　　1.2 点评依据：依据 《处方管理办法》、《医院中药饮片管理规范》、《中药处方格式及书写规范》、《医院处方点评管理规范（试行）》、卫生部转发的《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》[6]以及《中华人民共和国药典》[7]、《江苏省中药饮片炮制规范（2002 版）》[8]等法规和药品标准。

　　1.3 点评方法[1]~[5]:选取笔者在点评过程中发现的中药饮片处方典型案例，采用回顾性分析方法，按照《医院处方点评管理规范（试行）》设置的处方点评工作表，对处方书写的规范性和用药的适宜性进行综合评价。处方点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。其中不规范处方共计有 15种情况，用药不适宜处方有 9 种情况，超常处方具体表现有 4 种情况。

　　2 典型案例分析。

　　2.1 不规范处方。

　　2.1.1 未写临床诊断或临床诊断书写不全。

　　处方 1姓名：贾某，性别：男，年龄：82 岁，诊断：缺；证型：缺。开具日期：2013-5-21,处方号：201305217389.

　　处方：青果 30g、胖大海 30g、金银花 50g、桔梗 15g、菊花 30g,1 剂。

　　用法用量：分次泡茶饮存在问题：缺临床诊断与证型；用法用量不明确处方分析：临床诊断是对病因病机做出分类鉴别，并以此作为制定治疗方案的根据，同时也是药师进行处方适宜性审核的重要依据。

　　《处方管理办法》第六条第十款规定：除特殊情况外，应当注明临床诊断。"特殊情况"是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的[6].显然，本案例患者并不属于需要隐晦临床诊断结果的特殊情况。因此，对照《医院处方点评管理规范（试行）》[1]第十七条第十款：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的，应当判定为不规范处方。处方用法用量写为"分次泡茶饮",没有指明具体的用量，比如分几次？每日用量多少？属于《医院处方点评管理规范（试行）》[1]规定的不规范处方第八款情况：用法、用量使用"遵医嘱""自用"等含糊不清字句的。建议：1.提请医师补全临床诊断；2.明确具体的用量。

　　处方 2姓名：章某，性别：女，年龄：62 岁，诊断：咳嗽病；证型：缺，开具日期：2014-07-05,处方号：201407054339.

　　处方：党参 10g、炒白术 10g、炙黄芪 30g、陈皮 10g、桔梗 10g、炙枇杷叶 10g（包）、厚朴 10g、茯苓 10g、山药 10g、法半夏 10g、苦杏仁 10g、炙麻黄 6g、款冬花 10g,7 剂。

　　存在问题：缺中医诊断证型。

　　处方分析：中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载一致[5].病名根据实际病情可以不写，而证型是必填项目，不可省略。证型是判断中医处方适宜性的主要依据，同一种病，证型不同，治疗方法常常也不相同。从本方遣方用药上来看主治脾虚痰湿，但由于缺少临床证型，无从判断用药的适宜性，属于不规范处方。应提请原处方医师补全诊断证型。

　　2.1.2 处方书写不规范或者字迹难以辨认。

　　处方 3姓名：冒某，性别：男，年龄：51 岁，诊断、证型：难以辨认，开具日期：2014-5-13,处方号：201405136754.

　　处方：党参 20g、茯苓 10g、白术 10g、当归 20g、生地 10g、川芎 10g、赤芍 10g、炙甘草 6g、桃仁 10g、红花 10g,7 剂。

　　存在问题：处方部分内容字迹难以辨认，模糊不清。

　　点评分析：《处方管理办法》第六条规定：处方书写应该字迹清楚，患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整。该处方患者姓名、诊断、部分药名书写的字迹潦草难辨，极易造成收费、调剂和发药差错。由于医师书写习惯和就诊患者多、工作繁忙等原因，处方字迹潦草不清的情况时有发生。应注意的是药房在调配中发现这种问题时，药师应该主动与处方医师联系确认，不可盲目估猜估认，以防差错。此种现象主要出现在手写处方上，解决这个问题的有效办法就是实行电子处方。

　　2.1.3 未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求。

　　处方 4姓名：陈某，性别：女，年龄：44 岁，诊断：缺；证型：气虚血瘀，开具日期：2013-7-1,处方号：201307018278.

　　处方：生蒲黄 10g、参三七粉 6g（另吞）、肉桂 3g、干姜 3g、牛膝10g、川芎 10g、当归 10g、醋香附 10g、生蒲黄 10g、醋五灵脂 10g、延胡索 10g、丹参 30g、红花 6g、赤芍 10g、生甘草 3g,5 剂。

　　存在问题：未标明特殊煎煮要求；重味；使用不规范名称点评分析：生蒲黄质地轻浮，水煎时易浮在水面上难以得到充分煎煮，且不易过滤。因此，《中国药典》要求煎煮时必须包煎。五灵脂具有特殊不良气味，按照《江苏省中药饮片炮制规范（2002 版）》的要求也需包煎，该处方二者均未作煎煮要求。生蒲黄具重味，可能导致重复用药。处方中的"参三七粉"属于不规范药名，应当开写"三七粉".

　　建议：提请原处方医师增添煎法的脚注。药师在发药时应向患者进行煎煮方法的正确指导。删除重味的生蒲黄，并按规定在删除的药名处签名和注明日期[1]."参三七粉"更正为"三七粉".

　　2.1.4 药品超剂量使用未注明原因和再次签名。

　　处方 5姓名：王某，性别：女，年龄：46 岁，诊断：痹症；证型：寒湿阻络，开具日期：2013-5-8,处方号：201305085744处方：制川草乌各 10g、肉桂 6g、威灵仙 30g、桃红各 10g、丹参 20g、制附子 10g、当归 10g、乌梢蛇 10g、土鳖虫 10g、川怀牛膝各 10g、干姜10g、川芎 10g、赤白芍各 10g、僵蚕 10g、虎杖 10g、生甘草 5g,7 剂。

　　存在问题：毒性药品超剂量使用。

　　处方分析：制川乌、制草乌药典规定用量是 1.5~3g,宜先煎、久煎。处方实际用量制川乌、制草乌分别达到 10g,并且没有要求先煎、久煎。制川乌、制草乌虽然经过炮制毒性降低，但是在临床中应用制川乌、制草乌时引起的严重不良反应时有报道。如刁继红等[9]报道有患者服用含有制川乌 10g、制草乌各 10g 的中药汤剂，在服用第 1 剂1h 后即出现中毒反应，并经抢救无效死亡。制川乌、制草乌发生不良反应的原因主要与加工炮制质量、煎煮方法、患者个体差异、超剂量用药等多种因素有关。建议在临床中使用制川乌、制草乌时应仔细甄别体质状况，尽量不要超剂量使用。在采购该饮片时一定要从具有毒性药品加工资质、加工技术过关的企业进货，以保证加工时毒性成分能降低到规定要求。建议该处方提请临床医师修改剂量，或重新签名并注明特殊煎法再行调配。

　　2.1.5 延长处方用量未注明理由。

　　处方 6姓名：张某，性别：女，年龄：63 岁，诊断及证型：腹痛-肝脾不调，开具日期：2014-4-10,住院号：201404754.

　　处方：柴胡 6g、木香 10g、茯苓 10g、醋乳没各 6g、枳壳 10g、陈皮10g、生熟薏仁各 20g、玄胡 10g、代代花 10g、芍药 20g、鸡内金 10g、炙甘草 6g、佛手 10g、炒白术 15g、焦山楂 10g、郁金 10g,15 剂。

　　存在问题：延长处方用量未注明理由；使用不规范药名点评分析：处方一般不得超过 7d 用量，急诊处方一般不得超过3d 用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。该处方用量达到 15d 且未注明延长用量的原因。建议医师更改为 7 剂或注明理由。处方中"玄胡"规范名称应该是"延胡索"",芍药"规范名称应该是"白芍",应提请修改更正。

　　2.2 用药不适宜处方。

　　2.2.1 处方用药存在配伍禁忌。

　　处方 7姓名：邹某，性别：女，年龄：77 岁，诊断：咳血，证型：痰热蕴肺，开具日期：2014-5-5,住院号：201405893.

　　处方：桑白皮 20g、生山栀 10g、黄芩 10g、生地 20g、木香 10g、桔梗6g、陈皮 10g、川贝母 5g（另冲）、太子 10g、生白术 20g、生甘草 6g、杏仁6g、法半夏 10g、南北沙参各 15g、黄芪 20g、芫花 5g,12 剂。

　　存在问题：有"十八反"配伍禁忌。

　　点评分析：处方中"甘草"与"芫花"药对属于"十八反"配伍禁忌用药。《中国药典》从 1963 年开始在各版中均收载中药"十八反"的内容，对反药规定为"不宜同用".虽然有人认为，甘草与芫花同用未见不良反应，如林通国[10]

　　芫花与甘草同用治疗 55 例胸膜炎，均未发现不良反应。但另外同时众多研究表明，甘草与芫花配伍会产生如毒性增加、作用拮抗等副作用。而且我们在实际调剂工作中必须遵照药典和法规审核和调配处方，这是我们处方调剂的法律依据。因此，如果出于特殊用药需要必须使用该十八反药对，医师应当在药品上方再次签名确认。该处方在开具时并没有双签名，按照《医院处方点评管理规范（试行）》第十八条第八款：有配伍禁忌或者不良相互作用的，属于不合理处方。建议提请医师更正或确认。

　　2.2.2 适应症不适宜。

　　处方 8姓名：冯某，性别：女，年龄：54 岁，诊断：自汗病，证型：气虚，开具日期：2014-07-01,处方号：201407017356.

　　处方：北沙参 10g、生地黄 20g、石斛 10g、糯稻根 30g、芡实 15g、山茱萸 10g、枸杞子 10g、五味子 6g、麦冬 15g、玄参 20g、浮小麦 30g、生白芍 10g、生牡蛎 30g（先煎）、沙苑子 10g、丹参 15g、生甘草 6g,7 剂。

　　存在问题：临床诊断证型与处方实际用药不符。

　　处方分析：临床诊断为自汗-气虚证，但是该处方用药特点明显是补阴敛阴止汗，治疗阴虚所致自汗或盗汗，与临床诊断证型不相符合。处方开具药品的【适应症】【/功能主治】【/作用与用途】与临床诊断或病情不符，按照卫生部转发的《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》[6],属于适应症不适宜的不合理处方。建议提请临床医师重新核对处方和患者信息。

　　2.2.3 处方书写未按照"君、臣、佐、使"的顺序排列。

　　处方 9姓名：王某，性别：女，年龄：49 岁，诊断：腹痛病，证型：气滞血瘀，开具日期：2014-05-10,处方号：201405101876.

　　处方：南沙参 10g、北沙参 10g、枸杞子 10g、熟地黄 10g、当归 10g、天冬 10g、延胡索 30g、紫河车 6g、知母 10g、生黄柏 10g、太子参 10g、六神曲 10g、焦山楂 10g、炙鸡内金 6g,15 剂。

　　存在问题：处方书写未按照"君、臣、佐、使"顺序排列。处方用量超过 15 剂未注明原因。

　　点评分析：中药饮片处方的书写，一般应当按照"君、臣、佐、使"的顺序排列[3].该处方临床诊断证型为气滞血瘀证，但处方前四味药均为养阴药，治疗气滞血瘀主证的当归、延胡索等排列居后，与处方书写的规范要求不符。另外该处方存在着处方用量延长时间的问题。

　　所以建议提请处方医师修改。注明延长处方用量的理由。

　　2.2.4 用法用量不适宜。

　　处方 10姓名：李某，性别：女，年龄：29,诊断：气虚证，开具日期：2015-12-25,处方号：201512252929处方：生黄芪 200g,1 剂。

　　存在问题：用量不明确。

　　处方分析：处方中用量用法写"早晚 2 次，温服",漏开具体用量。

　　按照处方所示 200g 只能理解为 1d 用量，分早晚 2 次，100g/次。而《中国药典》[7]黄芪项下用量为 9~30g,处方用量已大大超过规定剂量，容易引起误服。经联系处方医生更正了用量。

　　3 讨 论。

　　3.1 处方点评中发现有许多不合理处方，如处方用量超过 7d 未注明原因，特殊处理药物不标明脚注，缺诊断或证型等，实际上是由于一些处方医师或药师对处方管理规范要求不熟悉，或者对年龄、证型、脚注等项目内容填写的完整性不够重视所致。通过处方点评活动，我们及时与临床医师进行沟通，明确处方书写要求，对问题表现突出的个别人员采取一定的处罚措施，加大对处方书写的监督和考评力度，促进了医师和药师认真学习《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》和《中国药典》等相关规定，有效减少了不合理处方，提高了处方质量。

　　3.2 2013 年我院门诊实行了电子处方。实施过程中，我们预先对药品字典进行了维护，按照《中国药典》和《江苏省中药饮片炮制规范（2002 版）》对药品名称进行了规范。结果表明，电子处方有效消除了手写处方字迹不清、药品名称不规范的现象，减少了药师由于字迹潦草而误读误认导致调剂差错的可能，有利于提高中药调剂的准确性和用药的安全性。

　　3.3 对超剂量用药要按照临床诊疗需求，恰当掌握。一些资深中医师在准确辨证的基础上，对一些药物的超剂量使用常常有独到的用药经验，因此，当出现此类处方时，药师应及时与临床医师进行沟通确认。而对一些有毒中药，特别是一些毒性大、安全范围小或者作用较剧烈的中药，如川乌、草乌、细辛、麻黄等，或者老人、幼儿等特殊人群，要审慎评估，尽量避免大剂量超量使用。对超剂量用药处方，要严格按照规范要求，在提请原处方医师核对确认并双签名后才可以调配。

　　3.4 由于药学人员临床经验的欠缺，加之中医临床诊疗经验的独特性、个体性，同一疾病，不同的医师，治法治则可能不同。在处方点评过程中，对一些需要判断适应症是否适宜、辨证与用药是否符合等的处方，药师很难做到深入点评。因此，当对此类处方有疑问时，应提请处方点评小组中资深中医专家进行评估，必要时也可以集体讨论决定。同时，药学人员也要加强理论知识的学习，熟练掌握中药学、中药炮制学、中药药理学、中医基本理论知识，提高对中药处方的点评能力。

　　3.5 实践表明，处方点评制度对于提高中药处方质量，减少不合理处方，节约医疗资源，减少医疗纠纷，促进临床用药的有效性、安全性有着十分重要的意义。虽然中药处方点评工作存在着许多难点，但作为药学人员，不断探索和深入开展中药处方点评工作，提高中药临床药学服务水平，是我们肩负的使命和责任。

　　参考文献：
　　[1]卫生部。医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医管发[2010]28 号。
　　[2]国家中医药管理局。国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知[S].国中医药医政发[2015]29 号。
　　[3]卫生部。处方管理办法[S].卫医发[2007]53 号。
　　[4]卫生部，国家中医药管理局。关于印发医院中药饮片管理规范的通知[S].国中医药发[2007]11 号。
　　[5]国家中医药管理局。中药处方格式及书写规范[S].国中医药医政发[2010]57 号。

TAG标签：

上一篇：新生早产儿坏死性小肠结肠炎手术问题探究
下一篇：热毒宁注射液的药理及疗效分析